기사명: 질염: 포비돈 요오드의 효과에 대한 연구

저자: S R Mayhew, MD, ChB, OCR, DObst, RCOG, General Practitioner, Eaton Socon Health Centre, Huntingdon, Cambridgeshire, England

소개

질에는 특히 자연 공생하는 박테리아가 많다. 많은 종류의 박테리아, 효모균, 균류, 원생동물문과 바이러스는 항상 발견이 될 것이고 강한 병원균이 존재하지 않는 한, 그것들의 책임은 분배 할 수 없을 것이다. 무작위로 임산부 280명을 선별하여 그들의 질에서 자연 공생하는 박테리아에 대한 생태학적인 연구를 했을 때, 발견되지 않은 클라미디아와 T계통 마이크로플라스마를 제외한 19종의 박테리아가 발견되었다(de Louvois et al 1975). 대부분의 이 생물체는 병원균의 가능성이 있다. 병원균으로 알려진 다른 5종은 발견되지 않았다. 그러므로 많은 경우에서 완전한 세균 검사를 한 뒤에도 원인이 되는 생물체를 발견하는데 실패하는 것은 놀랍지 않다. 이런 상황은 흔하기 때문에 매우 넓은 영역의 병원균에 효과가 있는 물질이 필요하다는 것은 명백하다. 포비돈 요오드 질 좌약을 3주동안 사용한 실험에서 정상적인 Doderlin 자연공생 박테리아가 나타났다(Hausar 1975). 포비돈 요오드는 폴리비닐피롤리돈으로 흡수된 요오드이며 원래의 요오드의 단점으로부터 자유롭다. 민감성이 낮아서 따갑지 않고 액체에 용해 가능하여 옷에서 제거 가능하다 (Gershenfeld 1957). 질염의 치료에 포비돈 요오드를 사용한 과거의 연구에서는 높은 비율의 치료효과를 보여주었다(Gershenfeld 1962, Shook 1963). 하지만 투여방법이 불편하다는 문제점이 있었다. 질 좌약의 유용성은 이 문제를 극복했고, 백선균 질염과 선택되지 않은 경우(unselected case)의 질염과 관련된 실험에서 90퍼센트 이상의 치료 결과를 가져왔다 (Maneksha 1974). 최근 실험에서 100개의 선택되지 않은 경우의 질염이 병원에서 포비돈 요오드 질 세정으로 치료 되었다 (Singha 1979). 질염을 초래한 구체적인 생물체를 발견하지 못한 74개의 사례 중 46개의 사례에서 6일의 요오드 치료 후 치료의 효과를 보였다. 모두 증상의 개선을 나타내었다.

현재의 연구는 포비돈 요오드 질 좌약을 선택되지 않은 경우의 질염에 첫 번째 처치로써 사용하는 것을 평가하도록 설계되었다.

환자와 방법

질염의 증상이나 조짐이 보이는 84명의 환자를 두 그룹으로 나누어서 실험을 했다. 치료를 시작하기 전에 현미경 관찰과 배양을 위해 샘플을 채취하였다. Relevant details of the history and possible predisposing factors were noted. 음문염, 소양증이 ‘없음, 가벼움, 보통, 심각함’으로 평가되었다. 각각의 환자들은 포비돈 요오드(베타딘 질 좌약) 200밀리그램을 포함하는 질 좌약 28개를 제공받았다. 환자들은 14일 동안 아침과 저녁마다 질에 하나의 질 좌약을 주입하도록 지시 받았다. 생리 기간에도 치료는 계속하도록 하였다. 환자들은 21일째 되는 날에 또는 생리를 하거나 생리 기간이 다가온다면 19일에서 24일째 되는 날에 돌아오도록 요청 받았다. 증상들과 조짐들은 그 때 다시 평가되었다. 이전에 다른 물질로 치료받은 환자들에게는 무엇을 더 선호하는지 물어보았다. 세균 분석을 위한 샘플은 마른 면봉을 이용해 질 안쪽 부분에서 채취되었다. 그램 염색을 한 샘플이 조사되었다. 샘플은 영양소 한천, 혈액 한천과 사브로오드 배지에 배양이 되었다. 샘플을 실험소로 이동하는 것이 지연된다면 스튜어트 수송 배지에 보관하였다. 이 계획은 모닐리아 질염을 치료하는데 미코나졸을 사용하는 것에 대한 평가에 사용되었다(Mayhew & Suffield 1979).

결과

84명의 환자 모두가 실험에 참여했고, 4명이 후속에 참여하지 않았고, 3명은 국소반응을 호소하였고 한 명은 알 수 없는 출혈을 해서 치료를 중단하였다. 남은 76명의 평균 나이는 30.4살이었다(16살에서 59살까지의 범위). 39명이(50%) 이전에 질염 치료를 받은 적이 있다. 27가지의 경우에서 치료이전의 현미경 검사와 배양에서 병원균을 알 수 없었고(35.5%), 40가지의 경우에서 칸디다균을(52%), 5가지 경우에서 혼합성장을(6.6%), 2가지 경우에서 연쇄상 구균을, 1가지 경우에서 프로테우스를 발견했다. 병원균을 알 수 없던 경우의 치료는 53가지로 나누어졌다(69.7%). 칸디다균은 15가지에서 발견되었고(19.7%), 대장균은 5가지에서(6.6%), 2가지의 경우에서는 혼합된 성장을, 하나의 경우에서는 연쇄상 구균이, 다른 하나의 경우에서는 질트리코모나스가 발견되었다. 가장 흔한 불평은 질 분비물에 관한 것이었다. 56가지의 경우에서(73.7%) 이 것은 ‘보통’과 ‘심각함’으로 기록 되었다. 치료 후 이는 16가지의 경우로 줄었다(21%). ‘보통’과 ‘심각함’으로 기록된 소양증의 47가지의 경우(61.8%)는 치료 후 12가지의 경우로 줄어들었다(15.8%). 비슷하게 음문염은 40가지의 경우에서(52.6%) 6가지의 경우로 줄었다(7.9%). 병원균을 알 수 없던 27가지의 경우는 절차에 따라 분리되었다. 이 환자들은 칸디다 그룹과 비교할만한 증상 기록을 가지고 있었지만 더 많은 환자들이 질 분비물에 대해 불평을 했다, 22가지의 경우(81.5%). 소양증의 발생은 거의 비슷했지만(66.7%) 음문염의 발생은 더 적었다(40.7%). 치료 후 오직 한 명의 환자만이 계속해서 질 분비물에 대한 불평을 했고 한 명의 환자가 소양증을 호소했으며 음문염을 호소하는 환자는 없었다. 15명의 환자에서 (치료 전 칸디다 균이 제거된) 치료 완료 2주 후 채취된 샘플에서 다시 칸디다 균이 발견되었다. 15명 중 9명의 증상이 해결되었다. 10명의 환자는 전에 다른 치료를 받은 적이 있다. 다른 치료를 받아본 적 있는 환자들에게 무엇을 더 선호하는지 물었을 때 22명은 선호를 보이지 않았고 7명이 포비돈 요오드를 선호하였고 2명이 포비돈 요오드를 강력하게 선호하였다. 

논의

질염을 앓고 있는 환자들은 대부분 이전에 같은 이유로 치료를 받았었다. 주로 질염을 앓는 환자들은 어느 정도의 고통을 겪으며 세균검사의 결과가 걱정할 만큼의 정도가 아닐 수 도 있으므로 결과를 기다리며 치료를 미룬다. 만약, 높은 비율의 경우에서, 원인이 되는 생물체를 정의할 수 없으면 미루는 것은 윤리적으로 정당화하기 어렵다. 병인이 정확하지 않으면 구체적인 물질을 사용하는 것은 추측에 의해서 사용해야 하고, 그렇기 때문에 재치료 확률이 높은 것은 별로 놀랍지 않다. 논리적으로, 이러한 상황에서 넓은 범주의 병균에 효과적이고 자연 공생하는 정상적인 박테리아를 없애지 않으면서 ‘화학적인’질염을 생산하지 않는 물질이 초기치료에서 사용되어야 한다. 현미경 관찰과 배양의 결과를 구할 수 있고, 임상적인 해결이 완료되지 않았으면 적절하고 구체적인 치료가 시작되어야 한다. 포비돈 요오드 질 좌약이 이 역할을 위해 실험에서 평가된 것이다. 요오드 처치는 전체적으로 높은 치료효과를 나타내었다. 특히 세균학이 아무런 지침을 주지 못한 경우에서 더 높은 치료효과를 나타내었다. 포비돈 요오드가 알레르기를 잘 일으키지 않으며 자극적이지 않기 때문에 4가지의 경우에서 국소반응이 나타난 것은 매우 놀라운 일이었다. 한 경우에서 환자는 단지 조금 따가웠으며 실재적인 변화는 없었다고 했다. 다른 세 가지의 경우에서 2명의 환자는 실험 시작 하루 뒤 치료를 중단했고, 한 명은 이틀 뒤 치료를 중단했다. 이런 반응은 의사가 직접 확인한 것이 아니고 보고 받은 것이다. 그러므로 그 반응들을 평가하는 것은 가능하지 않다. 치료 완료 2주 후 발견된 칸디다는 평가하기가 어렵다. 이 환자들 중 10명은 재발하였고 다른 물질들을 거부했다. 이는 결혼한 파트너에게 또는 환자 자신의 장에 감염물질이 저장되어 있음을 제시한다. 세균검사의 시기가 치료실패와 초기 재발에 대한 구별을 허용하지 않았다. 76가지의 선택되지 않은 경우의 질염에서 포비돈 요오드 질 좌약은 효과적이고 허용 가능한 초기치료 물질로 증명 되었다.

---------------------------------------------------------원문출처-----------------------------------------------------------------

http://imr.sagepub.com/content/9/2/157.full.pdf

Vaginitis: A Study of the Efficacy of Povidone-Iodine in Unselected Cases

S R Mayhew, MD, ChB, OCR, DObst, RCOG, General Practitioner, Eaton Socon Health Centre, Huntingdon, Cambridgeshire, England

Introduction

The vagina has a particularly rich flora. Many species of bacteria, yeasts, fungi, protozoa and viruses may always be found and unless a strong growth of a known pathogen is present it is frequently impossible to apportion responsibility. In an ecological study of the vaginal flora in 280 unselected pregnant women 19 species of bacteria were identified apart from Chlamydia and T -strain mycoplasma which were not sought (de Louvois et al 1975). Most of these organisms are possible pathogens. Five other species known or believed to be pathogenic were not found. It is not surprising therefore that in many cases the causative organism remains unidentified even after full bacteriological investigation. The condition is exceedingly common and there is an obvious need for an agent that will be effective against the very wide spectrum of possible pathogens. A report of a previous trial with povidone-iodine pessaries showed a normal Doderlein flora after approximately 3 weeks application (Hausar 1975). Povidone-iodine is iodine adsorbed into polyvinyl pyrrolidone. It is free from the principal disadvantages of iodine in that it has little sensitizing potential, does not sting, is water soluble and washes out of clothing (Gershenfeld 1957). Early studies of the efficacy of povidone- iodine for vaginitis showed high cure rates (Gershenfield 1962, Shook 1963). The solution and it's means of administration were, however, inconvenient. The availability of a vaginal pessary overcame this problem and trials in trichomonal and unselected cases of vaginitis gave cure rates of over 90% (Maneksha 1974). In a recent trial 100 unselected cases of vaginitis presenting to a hospital clinic were treated with a povidone-iodine vaginal douche (Singha 1979). Seventy-four cases could be ascribed to no specific organism and, of these, forty-six showed clinical cure after 6 days treatment. All reported symptomatic improvement. The present study was designed to appraise povidone-iodine pessaries as first-line treatment for unselected cases of vaginitis presenting in general practice.

Patients and Methods

Eighty-four patients presenting in two group general practices with symptoms or signs of vaginitis were entered into the study. Before initiating treatment a swab was taken for microscopy and culture. Relevant details of the history and possible predisposing factors were noted. The degree of pruritus, vulvitis, or discharge were rated as absent, mild, moderate or severe. Each patient was provided with twenty- eight pessaries each containing 200 mg of povidone-iodine (Betadine" Vaginal Pessaries). Instructions were for one pessary to be inserted high in the vagina in the morning and in the evening for 14 days. Treatment was to continue uninterrupted during the menses. Patients were requested to return at 21 days or, if menstruating, or when menstruation due, between 19 and 24 days. Symptoms and signs were then reassessed. Patients who had previously been treated with other agents were asked to express a preference. Samples for bacteriological analysis were taken using a dry swab from a high vaginal site. A Gram-stained smear was examined. Cultures were made on nutrient agar, blood agar and Sabourauds medium. When delays in transmitting the sample to the laboratory were anticipated the swab was placed in Stewart's transport medium.

This protocol had previously been used in the assessment of miconazole for the treatment of monilial vaginitis (Mayhew & Suffield

1979).

Results

A total of eighty-four patients entered the trial; four failed to attend follow-up, four complained of a local reaction and one suffered from unexplained bleeding and discontinued treatment. The mean age of the remaining seventy-six patients was 30·4 years (range 16-59). Thirty- nine (50%) had previously been treated for vaginitis. Microscopy and culture before treatment revealed no pathogen in twenty-seven cases (35 ·5%), candida albicans in forty cases (52%), a mixed growth in five (6·6%), faecal streptococci in two and proteus in one case. Following treatment no pathogen was isolated in fifty-three cases (69·7%); candida albicans was found in fifteen (19· 7%), E. coli in five (6·6%), two had mixed growth, one had faecal streptococci and one had trichomonas vaginalis. The commonest presenting complaint was vaginal discharge. In fifty-six cases (73·7%) this was scored as moderate to severe. Following treatment this was reduced to sixteen cases (21%). Moderate to severe pruritus at presentation in forty-seven cases (61·8%) was reduced to twelve cases (15 ·8%) after treatment. Similarly vulvitis was reduced from forty cases (52.6%) to six (7·9%). In twenty-seven cases no pathogen was isolated by the procedure employed. These patients had symptom scores comparable to the candida group but discharge was a more frequent complaint, 22 cases (81·5%). The incidence of pruritus was almost the same (66·7%) but vulvitis was less frequent (40· 7%). After treatment only one patient complained of discharge, one patient complained of pruritus and in no case did vulvitispersist. In fifteen patients, from all of whom candida had been isolated before treatment, the swab taken 2 weeks after the completion of treatment again showed candida. In nine of these cases, despite the positive finding, symptoms had resolved. Ten of these patients had previously received one or more other agents as follows: nystatin (3), miconazole (2), nystatin and clotrimazole (2), miconazole and clotrimazole (1), clotrimazole and hydrargaphen (1), unknown (1). Of the patients who had received alternative treatment for prior episodes, twenty-two patients expressed no preference as between povidone-iodine and the alternative, seven preferred povidone-iodine, two strongly preferred povidone-iodine and 8 patients preferred the alternative.

Discussion

Patients with vaginitis presenting in general practice have frequently had previous treatment for the same complaint (50% in this series); frequently the previous treatment was recent.

Usually the patient with vaginitis is in some distress and to defer treatment whilst awaiting results of bacteriological tests may appear to show lack of concern. If, in a high proportion of cases, no specific causative organism can be named, the delay is ethically hard to justify. When the aetiology is not apparent clinically, the use of specific agents is a matter of guessing, and the high rate of re-treatment is not surprising. The logic of the situation suggests that for initial treatment, an agent of  widest possible spectrum should be used that does not obliterate the normal flora and does not produce 'chemical' vaginitis. When the results of microscopy and culture are available, and if clinical resolution is not complete, appropriate specific treatment may be instituted. It was with this role in mind that povidone- iodine pessaries were assessed in this trial. The treatment showed a high cure rate overall. It showed a particularly high cure rate in those cases where bacteriology gave no guidance. The occurrence of local reaction in four cases was surprising since povidone-iodine does not appear to be strongly allergenic and is not considered to be highly irritant. In one case the patient merely 'felt sore' and there were no objective changes. Of the other three possible reactions, two patients stopped treatment after 1 day and one patient stopped treatment after 2 days. These reactions were not seen by the doctor concerned but were simply reported to him. It is not possible, therefore, to assess their nature.The finding of candida 2 weeks after treatment was completed is difficult to assess. In ten of these patients the condition was recurrent and had resisted other agents, which suggests a reservoir of infection either in the marital partner or in the patient's own bowel. The timing of the bacteriological tests did not permit a distinction to be made between treatment failure and early recurrence. In the seventy-six unselected cases of vaginitis available for analysis, povidone- iodine pessaries proved an effective and acceptable first-line treatment.